지역·필수의료에 건보 재정 연 3.6조 원 투입…역대 최대 규모 수가 손질

검체·영상 수가 2.6조 원 낮춰 필수의료 수혈
진찰·입원료 상향, 야간·휴일 중증 응급수술 보상

정은경 보건복지부 장관이 25일 서울 종로구 정부서울청사에서 건강보험 수가 구조 혁신방안 관련 브리핑을 하고 있다. /연합

정부가 지역의료 인프라 고사와 소아과·산부인과 의사 부족, 이른바 '응급실 뺑뺑이'로 불리는 응급환자 미수용 문제를 해결하기 위해 건강보험 수가체계를 25년 만에 전면 손질한다. 지역 및 필수의료에 연 3조원이 넘는 재정을 투입하기 위해 실제 치료보다 검사에 치중된 과잉지출을 연 2조원 넘게 절감한다는 청사진이다.

25일 복지부 건강보험정책심의위원회가 의결한 '건강보험 수가 구조 혁신방안'에 따르면 비수도권과 수도권 취약지에는 연 4000억원의 지역 우대수가를 적용하는 등 지역과 필수의료를 강화하기 위해 연 3조6000억원의 건강보험을 집중 투자한다. 진찰료 상향, 지역 우대 가산, 모자·소아 의료 보상 강화 등이 골자다.

건강보험정책심의위원회 내에 구성된 의료비용분석위원회에서 의과에 해당하는 약 6000여 개의 건강보험 수가에 대한 비용 대비 수익을 분석한 결과, 혈액검사 등 검체검사는 190%, CT·MRI 등 특수영상 검사는 194%로 과보상된 반면, 진찰·입원·마취 등의 분야는 저보상된 것으로 나타났는데 이같은 수가 지원 구조를 진찰, 입원, 중증·응급의 최종치료 등 필수진료를 강화하는 방향으로 고치겠다는 것이다.

정부는 우선 비수도권과 수도권 취약지(경기 의정부·남양주·이천·포천, 인천 서북·중부 등 6개 진료권)에 연간 4000억원 규모의 '지역 우대 수가'를 신설한다. 해당 지역의 종합병원 이상 의료기관이 시행하는 약 2700여 개 모든 수술·처치 행위에 10% 가산이 적용되며, 야간·휴일 응급 수술 시에는 추가로 10%가 더 얹어진다.

또한 모자센터의 고위험 분만, 신생아 중환자실 입원료에 추가적인 가산을 적용하는 등 지역 우대수가를 적용하고 단계적으로 확대한다. 인구감소 지역으로 지정된 84개 시군구의 병·의원은 진찰료와 입원료가 일괄 5% 가산된다.

중증·응급 최종치료와 관련된 보상체계도 강화한다. 응급실 미수용 문제를 뿌리 뽑기 위해 중증·응급 최종치료 분야에는 연간 9000억원의 보상이 이뤄진다. 뇌혈관 질환, 심장 질환, 암 등 난이도가 높은 1600여 개 중증 수술·시술 수가가 일괄 20% 인상된다

특히 권역응급의료센터나 외상센터 등을 통해 야간·휴일에 응급으로 입원해 수술을 시행할 경우, 기존 가산(350%)을 450%로 대폭 확대해 평시 수술 대비 최대 5.5배에 달하는 보상을 받도록 했다. 전신마취 및 고난도 동반 마취 수가 역시 현행 대비 50% 인상되며, 중증수술 동반 마취의 야간·공휴 가산은 기존 100%에서 150%로 강화된다.

고위험 모자 의료망도 연 1000억원 규모로 강화한다. 28주 미만 이른둥이 분만 시 최대 506만원의 파격 가산금을 지급하고, 신생아 중환자실(NICU) 입원료를 최대 2.5배 수준으로 대폭 상향한다.

소아 진찰·중증수술 보상도 연 2000억원 확대한다. 소아 가산 연령을 '8세 미만'으로 통일해 진찰·입원 보상률을 높이고, 6세 미만 소아의 중증 수술·처치 시 50% 추가 가산을 적용하기로 했다. 야간·취약지 소아 인프라 사수를 위해 병원급 달빛어린이병원 '소아전문관리료 약 5만원을 신설하고, 취약 시·군·구 야간진료에 30% 추가 가산을 부여해 소아과 오픈런을 해소한다는 방침이다.

이외에도 정부는 건강보험 수가 개편 주기를 기존 5~7년에서 2년 이내로 단축해 의료환경 변화에 더 빠르게 대응한다는 방침이다. 복지부는 이번 대규모 수가 개편에서 검사비 등의 절감분 이외에 건강보험 재원 1조원이 더 필요하게 된 데 대해선 급여에 대한 수가 구조 개선 외에도 약가 인하, 외래 과다 이용자 기준 강화, 부정수급 관리 등 건강보험의 지출효율화도 계속 추진해 대응하겠다는 계획이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "검사 수가 조정에서 2조6000억원을 절감하고, 3조6000억원을 지·필·공에 투자하기 때문에 순수하게 건보 재정에서 추가로 부담되는 부분은 연 1조원"이라며 "보험료 수익 기반 확충 전략을 고민하고 있는데 보험료율도 약간 인상은 해야 할 것 같다"고 설명했다. 이어 "약가제도 개편으로 향후 10년간 총 15조원의 지출 효율화가 가능해 최대한 보험료 인상으로 가지 않도록 지출 효율화나 수입 개발 확충 등을 통해 감당할 예정"이라고 덧붙였다.

한편 의료계는 이번 개편에서 검체검사 위수탁 관련 오랜 기간 유지되던 '상호정산' 수익 구조가 정부 주도로 급격히 재편되는 과정에서 위탁 의료기관에 상당한 피해가 우려된다는 목소리를 내고 있다. 이를 고려해 정부는 진단 검사료를 위탁과 수탁수가로 구분하고, 의원급 '임상결과 분석 관리료' 같은 우회적인 시범보상 제도를 통해 의원급은 최대 39%까지 산정이 가능하게 했다.