이수진 의원 “심평원, 보험사 위탁 진료비심사 구조개선 시급”

인건비 등 연간 200억원 지원받는 구조…공정성 훼손 우려
"진료비심사에 교통사고 피해자와 건강보험공단 참가해야"

이수진 더불어민주당 의원.[제공=이수진 의원실]

이수진 더불어민주당 의원이 지난 16일 열린 보건복지위원회 국정감사에서 건강보험심사평가원을 상대로 민간 자동차 보험사들로부터 위탁받아 운영되고 있는 진료비심사업무의 구조적 한계로 공정성에 문제가 발생하고 있다고 지적하고 대안 마련을 촉구했다.

이 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면 심평원은 22개 민간 자동차 보험사(공제조합 포함)로부터 진료비 심사업무 위탁수행 대가로 올해 기준 204억원을 지급받아 인건비 전액 등 운영비에 사용하고 있다.

심평원의 진료비 심사 결과는 자동차 보험사들의 진료비 지출에 직접적인 영향을 주는 것은 물론, 이로 인해 건강보험공단의 지출 여부가 결정되고, 나아가 결정 내용에 따라 교통사고 피해자의 후유장해진단 등에도 영향을 미치게 된다.

그러나 현행 제도는 진료비심사에 진료비를 청구한 의료기관과 진료비 지급의무가 있는 보험사만 당사자로 참여하고, 실제 결과에 영향을 받은 건보공단과 교통사고 피해자는 참가할 수 없는 상황이다.

실제 의료기관은 사고에 의한 증상이 아닌 기왕증 등에 의한 것으로 판단되는 경우 대부분 보험사가 아닌 건보공단에서 진료비를 지급받으면 되기 때문에 심평원의 결정에 이의제기를 거의 하지 않는 실정이다.

따라서 교통사고 피해자나 건강보험공단이 이해당사자로서 심평원에 이의제기를 하고 싶어도 방법이 없고 심평원 결정은 그대로 확정된다.

이 의원은 "인건비 등 모든 운영비를 자동차 보험사로부터 지급받는 위탁운영의 구조적 한계로 심평원의 교통사고 진료비심사업무에 공정성 리스크가 상존하고 있다"며 "이에 대한 전반적인 구조 진단과 개선을 검토하고, 특히 교통사고 피해자와 건보공단도 진료비심사과정에 참가할 수 있도록 보장하는 제도개선을 서둘러야 할 것"이라고 말했다.